Nederland har, uttrykt i euro per innbygger, det tredje dyreste helsesystemet i Europa, og til og med det dyreste hvis vi uttrykker utgiftene i prosent av nasjonalinntekten.1 Bare Norge og Sveits bruker mer på helsetjenester i Europa, men fordi disse landene er betydelig rikere enn Nederland, bruker vi en enda større del av nasjonalinntekten vår på helsetjenester. Den direkte årsaken til denne situasjonen er lett å identifisere: Siden begynnelsen av årtusenet har helseutgiftene i Nederland økt kraftig, mye kraftigere enn i andre vesteuropeiske land (figur 1a). Det er imidlertid mye mindre klart hva denne kostnadseksplosjonen har gitt oss når det gjelder helsegevinster.

Økning i omsetning

Det er sikkert at denne kostnadsøkningen er basert på en økning i pleievolumet, særlig når det gjelder sykehusomsorg, funksjonshemmede, psykisk helsevern og eldreomsorg.2 Kun en liten del av denne økningen kan tilskrives økt omsorgsbehov. For eksempel ser det ut til at økningen i bruk av personlig pleie til eldre mennesker skyldes økningen i antall personer over 80 som bor selvstendig,3 og veksten i omsorgsbruken til psykisk utviklingshemmede synes i hovedsak å skyldes samfunnets større kompleksitet og at lavkvalifiserte jobber forsvinner.4

Endringer i omsorgstilbudet har imidlertid vært mye viktigere for kostnadsøkningen. For eksempel henviser fastlegene nå flere pasienter med psykiske lidelser til psykisk helsevern, og svarer på oppfordringer om å redusere underbehandling.5 Videre har fjerning av sykehusbudsjetter og innføring av produksjonsincentiver i finansieringen, som innføring av diagnostisk-behandlingskombinasjoner (DBC), hatt en økende effekt på bruken av sykehusbehandling.6

Uten tvil har utviklingen av helsesystemene også spilt en rolle bak kulissene. Innføringen av markedstenkning – i et helsesystem preget av en stor rolle av private aktører og universell tilgjengelighet garantert kollektivt – må ha vært en oppskrift for å øke omsetningen. Selv om dette har gjort det mulig for fagfolk å øke mengden og kvaliteten på omsorgen de gir, har det også ført til påviselige forbedringer i helsen til den nederlandske befolkningen?

Helsefordeler

Ikke alle former for helsehjelp kan forventes å ha effekt på befolkningens helse, uansett hvor bredt det er. Handikapomsorgen fokuserer først og fremst på pleie og veiledning av personer med utviklingshemming, noe som forhåpentligvis bidrar til bedre livskvalitet og større deltakelse i samfunnet, men dette gjenspeiles ikke i vanlige folkehelsetiltak. En lignende situasjon gjelder mye av eldreomsorgen. Det er kanskje plausibelt at økt helseutnyttelse i disse sektorene har ført til bedre livskvalitet, men dessverre helt ukjent på grunn av mangel på data.3.4

Men i sykehus og psykisk helsevern, hvis omsorgen som gis er effektiv og har tilstrekkelig rekkevidde over hele befolkningen, kan man faktisk forvente at økt bruk av omsorg vil føre til bedre resultater. Med en viss forsiktighet kan det sies noe om førstnevnte, men ikke sistnevnte – forbedret psykisk helse gjennom økt bruk av psykisk helsevern – igjen på grunn av en tydelig mangel på data.5

Siden begynnelsen av det 21. århundre har forventet levealder i Nederland økt betydelig (figur 1b). Etter tiår med stagnasjon begynte forventet levealder plutselig å øke raskt rundt 2002, hovedsakelig på grunn av en nedgang i dødeligheten blant eldre. Forskning viser at denne økningen ikke kan forklares med et plutselig fall i antall røykere eller andre atferdsmessige eller miljømessige faktorer, men er sannsynligvis en direkte konsekvens av en økning i sykehus- og spesialistbehandling, inkludert i form av forebyggende og kurativ behandling for hjerte. sykdom. og vaskulære sykdommer.7

Mange studier har vist at kurative helsetjenester i Nederland har blitt bedre i løpet av denne perioden. Det har vært en kraftig nedgang i dødelighet på grunn av en rekke patologier som kan forebygges gjennom god pleie, samt dødelighet etter sykehusinnleggelser for hjerneslag eller hjerteinfarkt. Det har også vært en stor økning i antall pasienter med hjerte- og karsykdommer som tar veiledende medisiner. Videre ser det ut til at nesten halvparten av reduksjonen i dødelighet av iskemisk hjertesykdom i befolkningen kan tilskrives forbedret behandling. Perinatal dødelighet har gått betydelig ned, og prosentandelen av pasienter som opplever skader som kan forebygges under sykehusinnleggelse, inkludert dødsfall som kan forebygges, har også gått ned i løpet av denne perioden.8

Alle disse forbedringene, hardt vunnet av fagfolk, regulatorer og beslutningstakere, har sannsynligvis blitt muliggjort ved å fjerne økonomiske barrierer. Denne forklaringen på den kraftige økningen i forventet levealder støttes av mye nyere forskning som gjør det sannsynlig at – ikke tidligere, men nå er tilfelle – høyere nasjonale helseutgifter er assosiert med lavere dødelighet og høyere forventet levealder. Dette har ikke stoppet ved lavere dødelighet, for i tillegg til total levealder, har også forventet sunn levealder økt betydelig de siste 15 årene.9

Det må imidlertid være mulig å gjøre det bedre

Det faktum at økte helseutgifter har bidratt til lengre forventet levealder og kanskje også til lengre forventet levealder ved god helse, sier ingenting om effektiviteten av tilleggsutgifter eller dagens høye helseutgifter. Får nederlandske premiumbetalere det de betaler for? Igjen, vi vet veldig lite om dette. Det som er sikkert er at, til tross for den dramatiske økningen i kostnadene, er Nederland fortsatt langt fra å være best i klassen når det gjelder helseutfall på befolkningsnivå. Mens Nederland har flyttet seg fra mellomklassen til toppen av Europa når det gjelder helsekostnader, har den raske økningen i forventet levealder bare skjøvet den fra baksiden til den mellomliggende braketten.1

Disse dårlige resultatene forklares hovedsakelig av den fortsatt relativt betydelige helseskaden forårsaket av røyking i Nederland, som i seg selv er et resultat av år med forsinkelser i tobakkskontrollen. Siden århundreskiftet har utgiftene til forebygging i Nederland også ligget bak andre helsesektorer. Utgiftene til forebygging har ikke økt i takt med utgiftene til helsetjenester totalt sett. Tvert imot: justert for inflasjon har utgiftene til helsetjenester, helse og sikkerhet på arbeidsplassen, forebyggende tannbehandling og andre former for forebygging holdt seg uendret i Nederland siden årtusenskiftet (figur 2). Fra dette bekymringsfulle bildet kan vi konkludere med at andelen forebygging av de totale helseutgiftene har gått betydelig ned.

Når helseutgifter i ulike land sammenlignes med forventet levealder, ser det ut til at Nederland har lavere forventet levealder enn utgiftsnivået tilsier.1 Mer detaljerte analyser, for eksempel av dødelighet etter sykehusinnleggelse, overlevelse etter diagnose «kreft» eller perinatal dødelighet, viser også at helsetjenester i Nederland ikke alltid er blant de beste i Europa.8 Først når fokuset er på pasientsentrerte aspekter, vil nederlandsk helsevesen konsekvent komme på topp.ti

Konklusjon

Det er skuffende at det, mer enn 10 år etter starten på en dramatisk økning i helsekostnadene i Nederland, fortsatt er stort sett ukjent hva denne kostnadsøkningen har medført i form av helsegevinster eller forbedringer i livskvalitet. Dette gjelder særlig omsorg for funksjonshemmede, psykisk helsevern og eldreomsorg, men i mindre grad også sykehusomsorg, som man kun kan gjøre seg en mening om ved å stille spørsmål ved mangelfull informasjon. Det er noe alvorlig galt med å gi informasjon gjennom statistikk og forskning. Hvordan kan det forventes at politikere tar forsvarlige beslutninger i helsevesenet dersom helsevesenets resultater ikke måles?

Bare økningen i kostnadene ved kurativ behandling vil sannsynligvis ha hatt en positiv effekt på folkehelsen, basert på tilgjengelige data. Innføring av markedstenkning og insentiver for finansiell produksjon, kombinert med fortsatt god tilgjengelighet til omsorg og et uhemmet ønske om forbedring fra fagfolks side, har gjort det mulig for flere å dra nytte av effektive behandlinger. Disse gode nyhetene har trolig ennå ikke tilstrekkelig penetrert beslutningstakere. Motstandere av markedskrefter gjør klokt i å ta dette i betraktning, men omvendt må tilhengere innse at eventuelle fordeler av markedskrefter i stor grad avhenger av å opprettholde god tilgjengelighet til omsorg.

Den dårlige nyheten er at til tross for høye utgifter, har ikke Nederland de beste helseresultatene i Europa. Tilsynelatende er vi forberedt på å bruke mye penger på langtidspleie – uten å ville måle fordelene – men ikke maksimalt utnytte mulighetene for tobakkskontroll og andre former for kollektiv forebygging, som ofte koster rimeligere enn kurativ. omsorg men mer. Sett i dette lyset var prisen på helsefremskritt de siste årene virkelig for høy: med en klype ekstra forebygging ville nederlandske borgere fått mer igjen for pengene.